Fatores associados ao acesso geográfico aos serviços de saúde por pessoas com tuberculose em três capitais do Nordeste brasileiro / Factors associated with geographic access to health services by TB patients in three State capitals in Northeast Brazil / Los factores asociados al acceso geográfico a los servicios de salud para personas con tuberculosis en tres capitales del nordeste brasileño

O objetivo do presente estudo foi identificar fatores associados ao acesso geográfico aos serviços de saúde por portadores de tuberculose em três capitais do Nordeste do Brasil. A amostra foi composta por casos novos de tuberculose, notificados em 2007. Foram utilizados dados provenientes do Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação, e do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde. Os endereços dos domicílios e das unidades de saúde foram georreferenciados e, utilizando a distância entre o domicílio e a unidade de atendimento de cada caso, foi considerado acesso dificultado quando esta distância foi maior do que 800 metros. Foram estimadas as razões de prevalência bruta e ajustada por meio de regressão de Poisson. Verificou-se que após ajuste com as variáveis estudadas, apenas a variável unidade básica, em Salvador, Bahia (RP = 0,75; IC95%: 0,720-0,794) e em Recife, Pernambuco (RP = 0,402; IC95%: 0,318-0,508), manteve associação com o acesso dificultado. O estudo concluiu que a descentralização do atendimento em unidade básica pode contribuir com a melhoria do acesso aos serviços de saúde.

The aim of this study was to identify factors associated with geographic access to health services by tuberculosis patients in three State capitals in Northeast Brazil. The sample consisted of new tuberculosis cases reported in 2007. The study used data from the Information System on Notifiable Diseases and the National Registry of Healthcare Organizations. Addresses of households and health services were geocoded, and difficult access was defined as a distance greater than 800 meters from the household to the health service. Crude prevalence ratios were estimated, as well as adjusted prevalence ratios using Poisson regression. After adjusting the study variables, the only variable that remained associated with difficult access was primary healthcare units in Salvador, Bahia State (PR = 0.75; 95%CI: 0.720-0.794) and in Recife, Pernambuco State (PR = 0.402; 95%CI: 0.318-0.508). The study concluded that decentralization of primary care can help improve access to health services.

El objetivo de este estudio fue identificar los factores asociados con el acceso geográfico a los servicios de salud para pacientes con tuberculosis en tres capitales del Nordeste. La muestra constó de nuevos casos de tuberculosis en 2007. El estudio usó datos del Sistema de Información de Enfermedades de Notificación Obligatoria y del Registro Nacional de Establecimientos de Salud. Las direcciones de los hogares y establecimientos de salud fueron geocodificados y, utilizando la distancia entre el hogar y la unidad de cuidados en cada caso, se consideró de difícil acceso cuando esta distancia era mayor de 800 metros. Se calcularon los cocientes de brutos y ajustados mediante la regresión de Poisson por razones de prevalencia. Se encontró que después de ajustar las variables estudiadas, sólo la unidad variable básica en Salvador (RP = 0,75; IC95%: 0.720-0.794) y Recife (OR = 0,402; IC95%: 0,318-0,508) se mantuvieron asociadas con difícil acceso. La conclusión es que la descentralización de la atención en las unidades básicas de atención puede contribuir a la mejora del acceso a los servicios de salud.

Tuberculosis and living conditions in Salvador, Brazil: a spatial analysis / Tuberculosis y condiciones de vida en Salvador, Brasil: un análisis espacial

OBJECTIVE: To investigate spatial tuberculosis (TB) distribution patterns and the association between living conditions and incidence of the disease in Salvador, Bahia, Brazil. METHODS: An ecological study with neighborhood as the unit of analysis. Data was collected from the Notifiable Diseases Information System (Sistema de Informação de Agravos de Notificação, SINAN) and the Brazilian Institute of Geography and Statistics (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, IBGE). Rates of TB incidence were transformed and smoothed. Spatial analysis was applied to identify spatial auto-correlation and "hotspot" areas of high and low risk. The relationship between TB and living conditions was confirmed by spatial linear regression. RESULTS: The incidence of TB in Salvador displayed heterogeneous patterns, with higher rates occurring in neighborhoods with poor living conditions in 1995 - 1996. Over the study period, disease occurrence declined, particularly in less-privileged strata. In 2004 - 2005, the association between living conditions and TB was no longer observed. CONCLUSIONS: The heterogeneous spatial distribution of TB in Salvador previously reflected inequalities related to living conditions. Improvements in such conditions and health care for the less privileged may have contributed to observed changes.

OBJETIVO: Investigar las pautas de distribución espacial de la tuberculosis (TB) y la asociación de las condiciones de vida con la incidencia de esta enfermedad en Salvador, estado de Bahía (Brasil). MÉTODOS: Estudio ecológico que tomó el vecindario como unidad de análisis. Se recopilaron datos del Sistema de Información de Enfermedades de Notificación Obligatoria (Sistema de Informação de Agravos de Notificação, SINAN) y el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, IBGE). Se transformaron y suavizaron las tasas de incidencia de la TB. Se aplicó análisis espacial para establecer la autocorrelación espacial y las áreas "conflictivas" de alto y bajo riesgo. Se confirmó la relación entre la TB y las condiciones de vida mediante regresión lineal espacial. RESULTADOS: La incidencia de la TB en Salvador mostró modelos heterogéneos, con tasas mayores en los vecindarios cuyas condiciones de vida eran desfavorables en 1995 y 1996. A lo largo del período de estudio, disminuyó la aparición de nuevos casos de la enfermedad, en particular en los estratos menos privilegiados. En el 2004 y el 2005, ya no se observó la asociación entre TB y condiciones de vida. CONCLUSIONES: La distribución espacial heterogénea de la tuberculosis en Salvador reflejaba anteriormente las desigualdades relacionadas con las condiciones de vida. Las mejoras de dichas condiciones y la atención de salud dirigida a los menos privilegiados pueden haber contribuido a los cambios observados.

Desigualdades sociais e cobertura vacinal na cidade de Salvador, Bahia / Social inequalities and vaccination coverage in the city of Salvador, Bahia

Objetivo: Estimar as coberturas vacinais alcançadas em crianças nascidas na cidade de Salvador, analisando essas coberturas por condições socioeconômicas. Método: Foi realizado um inquérito domiciliar sobre cobertura vacinal, na cidade de Salvador, capital do Estado da Bahia, Nordeste do Brasil, sendo incluídas crianças nascidas em 2005, que no momento do estudo apresentavam 18 a 36 meses de idade. Foi realizada amostragem por conglomerados em múltiplas etapas. Os setores censitários foram estratificados utilizando-se dados do censo demográfico realizado em 2000. Foram coletados dados socioeconômicos dos domicílios. O tamanho da amostra foi definido a partir de metodologia específica para inquéritos de cobertura vacinal. O questionário foi aplicado tomando por base as informações constantes na caderneta de vacinação. Foi estimada a cobertura vacinal nos diversos estratos considerando o plano complexo de amostragem, ponderando as observações segundo a fração amostral, as perdas e o efeito do desenho. Resultados: Observou-se desigualdade socioeconômica nos diversos estratos, com um gradiente diretamente proporcional entre cobertura vacinal e nível socioeconômico. As diferenças mostram-se estatisticamente significantes entre os estratos D e E comparado ao estrato A. Em relação ao esquema completo, as crianças residentes nos estratos D e E apresentam cobertura significantemente menor que aquelas residentes no estrato B. Para vacinas não incluídas no esquema básico, as diferenças são muito acentuadas, sendo inferior a 3% nos estratos D e E. Conclusões: A cobertura vacinal pelo esquema completo ao final dos 18 meses de idade, com doses válidas, foi insatisfatória e foram observadas ...

Objective: To estimate the vaccination coverage in children born in the city of Salvador, analyzing these coverages by socioeconomic conditions. Method: A household survey on vaccination coverage was conducted with children born in 2005, in Salvador, Bahia, northeastern Brazil, who were aged between 18 to 36 months at the time of this study. Cluster sampling was performed in multiple stages. Census tracts were stratified using data from the national census conducted in 2000. Data was collected on socio-economic households. The sample size was defined by a specific methodology developed for immunization coverage surveys. The questionnaire was based upon the information contained in the vaccination cards. The estimated vaccination coverage in the various strata considered the sampling complex plan, weighting the observations according to the sampling fraction, the losses and the design effect. Results: There was inequality in the socioeconomic strata analyzed, where the coverage rate was directly proportional to socioeconomic status. Strata D and E showed statistically significant differences when compared to stratum A. Regarding to the complete scheme, children living in strata D and E have significantly less coverage than those residing in strata B. For vaccines not included in the basic scheme, the differences are very marked, showing less than 3% in stratum D and E. Conclusions: Vaccination coverage for the complete schedule at the end of 18 months of age with valid doses, was unsatisfactory and shows significant differences among the socio-economic strata with poor coverage in the poorest groups. .

Vacina BCG contra tuberculose: efeito protetor e políticas de vacinação / BCG vaccine against tuberculosis: its protective effect and vaccination policies

OBJETIVO: A vacina BCG é utilizada desde 1921, embora ainda apresente controvérsias e aspectos não esclarecidos. O objetivo do artigo foi analisar aspectos relacionados ao efeito protetor da primeira e segunda doses da vacina BCG e as políticas de vacinação adotadas. MÉTODOS: Foi realizada revisão sistemática da literatura publicada em inglês e espanhol, abrangendo o período compreendido entre 1948 e 2006, na base PubMed. Os principais descritores utilizados foram BCG vaccine, BCG efficacy, BCG e tuberculosis. Os estudos foram agrupados por tipo de desenho, apresentando-se separadamente os principais resultados de ensaios clínicos, estudos de caso-controle e metanálises. RESULTADOS: O efeito protetor da primeira dose da vacina BCG contra a tuberculose na forma miliar ou na meningite é elevado. No entanto, os resultados são discordantes em relação à forma pulmonar, variando de ausência de efeito a níveis próximos a 80 por cento. Estão sendo conduzidas pesquisas sobre novas vacinas candidatas a substituir a BCG ou serem utilizadas como reforço. CONCLUSÕES: Há evidências de que a segunda dose da BCG não aumenta o seu efeito protetor. Apesar de seus limites e da expectativa futura de nova vacina para tuberculose, a vacina BCG mantém-se como importante instrumento no controle dos efeitos danosos da doença, sobretudo em países com taxas de incidência médias e elevadas.

OBJECTIVE: The BCG vaccine has been in use since 1921, but still arouses controversy and uncertainties. The objective was to analyze the protective effect of the BCG vaccine in its first and second doses and the accompanying vaccination policies. METHODS: A systematic review of the literature in both English and Spanish was carried out, covering the period 1948 to 2006, using the PubMed database. The main search terms used included BCG vaccine, BCG efficacy, BCG and tuberculosis. The studies were grouped by design, with the main results from the clinic tests, case-control studies and meta-analyses presented separately. RESULTS: The protective effect of the first dose of the BCG vaccine against tuberculosis in its miliary and meningeal forms is high. However, the results vary in relation to the pulmonary form of the disease, with some indicating zero effect and others levels of nearly 80 percent. Research is being carried out to develop new vaccines that could substitute the BCG or be used as a booster. CONCLUSIONS: There are evidences that the protective effect of the BCG vaccine does not increase with a second dose. In spite of its limitations and the expectation that a new tuberculosis vaccine will be developed in the future, the BCG vaccine remains an important tool in controlling the harmful effects of tuberculosis, particularly in countries with medium or high incidence levels of the disease.

Vacina BCG: eficácia e indicações da vacinação e da revacinação / BCG vaccine: efficacy and indications for vaccination and revaccination

OBJETIVOS: Revisar aspectos relacionados ao efeito protetor da primeira e segunda doses da vacina BCG e discutir as suas principais indicações e contra-indicações. FONTES DOS DADOS: Utilizando o PubMed, foi realizada uma revisão sistemática da literatura abrangendo um período de, aproximadamente, 50 anos. Os estudos foram agrupados por tipo de desenho, apresentando-se separadamente os principais resultados de ensaios clínicos, estudos de caso-controle e meta-análises. Outros tópicos relevantes, como a BCG e HIV/AIDS, o uso do teste tuberculínico, aspectos relacionados à cicatriz vacinal e ao desenvolvimento de novas vacinas, dentre outros, foram também revistos. SíNTESE DOS DADOS: A vacina BCG é utilizada desde 1921. Apesar disso, ainda apresenta controvérsias e aspectos não esclarecidos. O efeito protetor da primeira dose da vacina BCG contra a tuberculose na forma miliar ou na meningite é bastante significativa. No entanto, em relação à forma pulmonar, os resultados são discordantes, variando de ausência de efeito a níveis próximos a 80 por cento. Há evidências de que uma segunda dose da BCG não aumenta o seu efeito protetor. Estudos demonstram proteção da vacina contra a hanseníase. Pesquisas sobre novas vacinas que, no futuro, poderão vir a substituir a BCG estão sendo realizadas. CONCLUSÕES:Apesar da expectativa de que, no futuro, venhamos a ter uma nova vacina para a tuberculose, no presente e ainda por muitos anos, a vacina BCG, apesar de suas deficiências, mantém-se como um importante instrumento nos esforços para controle dos efeitos danosos da tuberculose, sobretudo em países em que essa doença ocorre em médias e elevadas taxas de incidência.

Quimioprofilaxia na prevenção da tuberculose / Chemoprophylaxis in the prevention of tberculosis

A quimioprofilaxia da tuberculose constitui-se numa medida terapêutica para a prevenção da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis ou para evitar o desenvolvimento da doença nos indivíduos infectados. Geralmente baseia-se na administração de isoniazida. Entretanto, o uso de rifampicina e pirazinamida vem sendo recentemente introduzido. Este trabalho tem como objetivo revisar os resultados dos principais estudos que avaliaram as indicações da quimioprofilaxia com isoniazida e sua associação com outras drogas, sua efetividade na prevenção da tuberculose considerando os diversos grupos de risco, e as alternativas do uso de outros esquemas. Procedeu-se à revisão sistemática da literatura, com ênfase em ensaios clínicos e meta-análises. Foram consultados também os documentos oficiais. Foram selecionados aqueles estudos que envolveram ensaios clínicos ramdomizados com uso de isoniazida, rifampicina ou pirazinamida em pacientes HIV positivos ou negativos. Concluiu-se que a isoniazida continua sendo efetiva na prevenção da tuberculose na população de indivíduos HIV negativos e de HIV positivos. A dose padrão de 5 a 15 mg/kg/dia tem mostrado proteção similar para períodos de tratamento de seis e doze meses. O risco de desenvolver hepatite foi menor que 1 por cento, sendo recomendada sua utilização com acompanhamento nos indivíduos com idade superior a 35 anos e usuários de álcool. Os estudos com esquemas de tratamento utilizando outros medicamentos não foram conclusivos, sendo necessária a realização de novos estudos para avaliação da efetividade desses esquemas em populações de alto risco de desenvolver tuberculose.

Tuberculin reactivity in a population of schoolchildren with high BCG vaccination coverage

OBJECTIVE: To investigate the influence of BCG vaccination or revaccination on tuberculin skin test reactivity, in order to guide the correct interpretation of this test in a setting of high neonatal BCG vaccination coverage and an increasing BCG revaccination coverage at school age. METHODS: We conducted tuberculin skin testing and BCG scar reading in 1148 children aged 7-14 years old in the city of Salvador, Bahia, Brazil. We measured the positive effect of the presence of one or two BCG scars on the proportion of tuberculin skin test results above different cut-off levels (induration sizes of > 5 mm, > 10 mm, and > 15 mm) and also using several ranges of induration size (0, 1-4, 5-9, 10-14, and > 15 mm). We also measured the effects that age, gender, and the school where the child was enrolled had on these proportions. RESULTS: The proportion of tuberculin results > 10 mm was 14.2 percent (95 percent confidence interval (CI) = 8.0 percent-20.3 percent) for children with no BCG scar, 21.3 percent (95 percent CI = 18.5 percent-24.1 percent) for children with one BCG scar, and 45.0 percent (95 percent CI = 32.0 percent-58.0 percent) for children with two BCG scars. There was evidence for an increasing positive effect of the presence of one and two BCG scars on the proportion of results > 5 mm and > 10 mm. Similarly, there was evidence for an increasing positive effect of the presence of one and two scars on the proportion of tuberculin skin test results in the ranges of 5-9 mm and of 10-14 mm. The BCG scar effect on the proportion of results > 5 mm and > 10 mm did not vary with age. There was no evidence for BCG effect on the results > 15 mm. CONCLUSIONS: In Brazilian schoolchildren, BCG-induced tuberculin reactivity is indistinguishable, for results under 15 mm, from reactivity induced by Mycobacterium tuberculosis infection. BCG revaccination at school age increases the degree of BCG-induced tuberculin reactivity found among schoolchildren. This information should be taken into account in tuberculin skin test surveys intended to estimate M. tuberculosis prevalence or to assess transmission patterns as well as in tuberculin skin testing of individuals used as an auxiliary tool in diagnosing tuberculosis. Taking this information into consideration is especially important when there is increasing BCG revaccination coverage

Sensibilidade e especificidade da leitura da cicatriz vacinal do BCG / Sensibility and speficity of the BCG scar reading

Objetivo: Validar a utilizaçäo da cicatriz vacinal de BCG como um indicador de vacinaçäo. MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal em 52.348 escolares, entre 6 e 14 anos de idade, que possuíam exame de cicatriz vacinal do BCG e que participaram de um ensaio clínico randomizado e controlado na cidade de Manaus, Brasil. Os dados da leitura da cicatriz vacinal foram comparados com a informaçäo sobre a vacinaçäo passada fornecida pelos cartöes vacinais ou informaçäo dos responsáveis. Em uma subamostra foi realizada leitura dupla com cálculo do coeficiente Kappa. Para análise dos dados utilizou-se o Stata 7. RESULTADOS: Do total de 52.348 escolares estudados, 29.254 possuíam informaçäo sobre cicatriz vacinal coletada por meio de carta aos pais, e 4.947 possuíam história de vacinaçäo coletada pelo cartäo de vacinas. Observou-se elevada concordância entre a dupla leitura de cicatriz vacinal (Kappa =0,81). A sensibilidade da leitura de cicatriz vacinal foi 96,6 por cento (95por cento IC 96,0-97,1) e a especificidade foi 71,1 por cento (95 por cento IC 55,7-83,7) quando o padräo ouro utilizado foi a concordância entre a carta aos pais e a informaçäo do cartäo de vacinas. A sensibilidade foi de 96,1 por cento, 97,3 por cento e 95,3 por cento para crianças vacinadas até um mês de idade, até 4 meses e até um ano de idade, respectivamente. CONCLUSOES: Os valores encontrados para sensibilidade e especificidade foram independentes da idade da realizaçäo da leitura de cicatriz vacinal. O exame da cicatriz vacinal mostrou ser um bom indicador para avaliar a situaçäo vacinal referente ao BCG